DRMS Educacion Fisica
Estudiante _________________________________ Edad ____ Fecha de Nacimiento_______
Direccion _____________________________________________________________________
Padres/Guardian_______________________________________________________________
Telefono de casa __________________________Telefono de trabajo____________________
Telefono de cell__________________ e-mail________________________________________
En caso de emergencia contacte: Persona __________________________________________
Telefono(s)____________________________________________________________________
Su hijo/hija ha tenido alguno de lo siguiente:
Asma Si No
Como se maneja la condicion?______________________________________________
Diabetes Si No
Epilepsia Si No
Hepatitis Si No
Condicion de Corazon Si No
Condicion de los pulmones Si No
Migrana Si No
Otro_________________________________________________________________________
Su hijo/hija tiene alergias?_____ Por favor enumere _______________________________
Su hijo/hija toma medicaciones? _____ Por favor enumere ___________________________
_____________________________________________________________________________
Su hijo/hija ha sido avisado por un doctor que evite ejercio? __________________________
Por favor explique _____________________________________________________________
Otra informacion de salud que necesitamos saber? __________________________________
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Para enfermedades prolongadas: Si una enfermedad o otra afliccion prohibe que su estudiante participle mas de 3 dias de escuela es necesario mandar una nota medica para escusar al estudiante de los requisitos de la clase.